Туберкулёз у детей

Что такое туберкулёз

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями группы Mycobacterium tuberculosis complex.

По данным ВОЗ, ежегодно на долю детей приходится примерно 10% выявленных новых случаев болезни. Особенно опасна инфекция для малышей: из всех детей, умерших от туберкулёза за год, 80% — это дети до 5 лет.

Как правило, инфекция поражает лёгкие, но может затрагивать и суставы, кости, глаза, кожу и даже нервную систему.

Туберкулёз входит в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) туберкулёз обозначается кодами А15 — А19 (с подвидами) в зависимости от того, какие органы страдают от инфекции и как она протекает.

Возбудитель туберкулёза

Туберкулёз вызывают патогенные микобактерии, относящиеся к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующие группу Mycobacterium tuberculosis complex.

Бактерии Mycobacterium tuberculosis по форме напоминают палочки

В неё входят Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis и её вариант — бацилла Кальметта — Герена (БЦЖ) и др. Однако до 95% случаев заболевания туберкулёзом вызваны Mycobacterium tuberculosis.

Бактерия Mycobacterium tuberculosis впервые была обнаружена немецким врачом и микробиологом Робертом Кохом. В его честь бактерию называют палочкой Коха.

О своём открытии учёный объявил 24 марта 1882 года, позже эту дату объявили Всемирным днём борьбы с туберкулёзом.

В состав микобактерий туберкулёза входят белки туберкулопротеиды, которые вызывают воспалительную реакцию с образованием гранулёмы — разрастания ткани, с помощью которой организм локализует очаг инфекции и изолирует его от остальных тканей.

Опасность микобактерий туберкулёза состоит и в том, что они очень устойчивы во внешней среде. Так, ребёнок может заразиться, вдохнув пыль, которая осела на поверхности игрушек, — в пыли микобактерии сохраняют жизнеспособность до 3 месяцев.

Для лечения туберкулёза используют различные антибиотики и их сочетания, однако некоторые штаммы микобактерий туберкулёза адаптировались к их действию и выработали устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. В таких случаях подобрать терапию очень сложно: подходящие лекарственные препараты зачастую нельзя применять для лечения детей.

Пути передачи туберкулёза и причины его возникновения у детей

Туберкулёз чаще всего передаётся воздушно-капельным путём: микобактерии рассеиваются вокруг больного туберкулёзом при кашле, чихании, смехе.

Другие пути передачи туберкулёзной инфекции:

• воздушно-пылевой: высохшие на поверхностях капли мокроты и слизи с пылью поднимаются в воздух, откуда и попадают в организм ребёнка;
• алиментарный: заражение происходит при употреблении в пищу инфицированного молока или мяса больных животных;
• контактный: при совместном использовании предметов личной гигиены, посуды и др.;
• внутриутробный: от больной матери к ребёнку (встречается редко).

Когда иммунная система ребёнка работает как следует, ей обычно удаётся успешно противостоять инфекции и заражения не происходит. Но если сопротивляемость организма снижена или ребёнок не был привит БЦЖ, может развиться туберкулёз.

Как развивается туберкулёз

Болезнь развивается двумя основными путями:

• Первичный туберкулёз. Процесс начинается сразу после инфицирования. Происходит поражение лимфатической системы, могут развиваться внелёгочные формы болезни.
• Вторичный туберкулёз. Очаги туберкулёзной инфекции, которые уже были в организме инфицированного, на фоне ослабления иммунитета активируются, или микобактерии туберкулёза попадают в организм извне повторно (экзогенная суперинфекция).

У детей обычно развивается первичный туберкулёз. Как правило, инфекция поражает внутригрудные лимфатические узлы (75–80% случаев) или протекает в форме первичного туберкулёзного комплекса (около 10–15% случаев).

Классификация

У детей выделяют три формы болезни:

• Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков — разновидность первичного туберкулёза, которая предшествует его локализации в каком-то органе.
• Туберкулёз органов дыхания.
• Туберкулёз других органов и систем.

Формы туберкулёза органов дыхания:

• Первичный туберкулёзный комплекс. Это форма первичного туберкулёза, которая обычно протекает без выраженных симптомов. Очаг поражения в лёгких при этом обычно закрывается капсулой. Пациент не заразен.
• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (туберкулёзный бронхоаденит). При этой форме инфекция поражает разные группы лимфатических узлов. Изменения в лёгочной ткани при этом минимальны и не прогрессируют.
• Диссеминированный туберкулёз лёгких у детей. Эта форма болезни развивается из-за распространения мелких очагов воспаления по всей поверхности лёгких. Может протекать как острый, подострый и хронический.
• Очаговый туберкулёз лёгких. Форма заболевания, при которой в одном или обоих лёгких точечно появляются образования диаметром не больше 1 см.
• Инфильтративный туберкулёз лёгких. Эта форма болезни сопровождается возникновением очагов воспаления в лёгких диаметром больше 1 см. Может сопровождаться разрушением ткани лёгких.
• Казеозная пневмония. Это тяжёлая форма туберкулёза лёгких, которая сопровождается выраженной интоксикацией, лихорадкой, массивным воспалением и последующим распадом ткани лёгких с образованием в них полостей. Такая форма болезни сопровождается обильным бактериовыделением.
• Туберкулёма (туберкулома) лёгких. При этой форме болезни в лёгком образуется воспалительный очаг диаметром больше одного сантиметра, заключённый в капсулу. Внутри него лёгочная ткань разрушается.
• Кавернозный туберкулёз лёгких. При такой форме туберкулёза в лёгком образуется каверна — большая полость. Завершающая стадия этого процесса, которая сопровождается фиброзными изменениями, то есть разрастанием соединительной ткани лёгких, называется фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких.
• Цирротический туберкулёз лёгких. При этой форме болезни нормальная ткань лёгкого замещается грубой соединительной тканью. Это последняя стадия туберкулёза лёгких. Она встречается очень редко, в основном у пациентов, которые не получали лечения.
• Туберкулёзный плеврит. В этой форме воспаление возникает в оболочке лёгких — плевре. Особая разновидность туберкулёзного плеврита — эмпиема (скопление гноя в полости плевры).
• Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
• Милиарный туберкулёз. Форма болезни с острым течением и быстрым распространением туберкулёзного процесса на разные органы и системы.

Внелёгочный туберкулёз у детей развивается редко. Такие формы могут возникать, если инфекция с током крови распространилась от органов дыхания к другим органам и системам. Чаще всего страдают кости и суставы, органы мочеполовой системы, брюшной полости, периферические лимфатические узлы и центральная нервная система.

Особенно опасная разновидность внелёгочного туберкулёза — туберкулёзный менингит. Риск его развития значительно повышается, если ребёнок не вакцинирован БЦЖ.

По фазе туберкулёзный процесс делят на:

• фазу инфильтрации, распада, обсеменения;
• фазу рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

По наличию бактериовыделения туберкулёз подразделяют на:

• процесс с выделением микобактерий туберкулёза (МБТ+);
• процесс без выделения микобактерий туберкулёза (МБТ−).

Осложнения при туберкулёзе

При туберкулёзе органов дыхания осложнениями могут стать кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс (скопление воздуха за грудиной, что приводит к нарушению функции лёгких), лёгочно-сердечная недостаточность, ателектаз (потеря воздушности участком лёгкого), появление свищей.

Осложнениями туберкулёза почек могут стать хроническая почечная недостаточность, формирование свища в районе поясницы, повышенное давление.

Осложнения при туберкулёзе органов брюшной полости: перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость.

Симптомы туберкулёза у детей

Туберкулёз у детей протекает не так, как у взрослых. Ранний период первичной туберкулёзной инфекции, как правило, не сопровождается выраженными признаками болезни и может протекать бессимптомно. Начало болезни у детей и подростков сопровождается туберкулёзной интоксикацией. Её симптомы:

• общая слабость и плохое самочувствие;
• непостоянная субфебрильная температура (около 37 °C) в течение долгого времени;
• снижение аппетита, потеря веса или отсутствие прибавки веса;
• нарушение работы вегетативной нервной системы: сильная потливость, учащённое сердцебиение, резкая смена настроения.

При первичном туберкулёзе у детей нарушается нормальное функционирование органов, что может проявляться неспецифическими симптомами — так называемыми масками туберкулёза:

• узловатой эритемой (воспалением мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки), чаще в области голеней;
• увеличением периферических лимфатических узлов (микрополиадения);
• блефаритом (воспалением краёв век), фликтенулёзным кератоконъюнктивитом (появлением на роговице сероватых полупрозрачных бугорков);
• синовитами (воспалением синовиальной оболочки сустава), чаще коленных суставов.

Могут появиться и более выраженные признаки туберкулёза:

• кашель,
• лихорадка,
• одышка,
• боль в грудной клетке,
• реже — кровохарканье.

Диагностика туберкулёза

Для скрининга туберкулёза у детей используют иммунодиагностические методы. Они оценивают реакцию иммунной системы человека на антигены (специфические белки) микобактерий туберкулёза.

Иммунодиагностические тесты могут проводиться двумя способами: in vivo и in vitro.

Термин in vivo указывает на проведение исследования на живом организме. Наиболее распространённые тесты такого рода — проба Манту и диаскинтест.

При проведении пробы Манту пациенту вводят туберкулёзный аллерген и проверяют кожную реакцию в месте укола

Существенный недостаток такого метода диагностики — вероятность ложноположительных результатов: выраженная кожная реакция может возникнуть у детей, которые привиты БЦЖ или инфицированы нетуберкулёзными микобактериями. У некоторых детей также может развиться аллергическая реакция не на туберкулёзный аллерген, а на прочие компоненты пробы.

Скрининговые тесты на туберкулёз, выполняемые in vitro, — это анализы «в пробирке»: заранее взятый у человека биоматериал исследуется в лаборатории. Реакцию иммунной системы человека на возбудителя туберкулёза in vitro можно оценить с помощью IGRA-тестов.

IGRA-тесты (interferon-gamma release assays) проводятся так: в пробу крови добавляют антигены — особые белки возбудителя болезни. Когда человек инфицирован туберкулёзом, иммунные клетки его крови (Т-лимфоциты) уже «знают» туберкулёзные антигены, поэтому при повторной «встрече» реагируют на них, высвобождая гамма-интерферон. Если это вещество обнаруживается в пробе в значительном количестве, можно сделать вывод об инфицировании пациента.

Такие тесты крайне редко дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, не вызывают аллергии и не реагируют на вакцинацию БЦЖ.

В то же время важно помнить, что ни кожные пробы, ни IGRA-тесты не позволяют отличить инфицирование от активного заболевания. Поэтому результат анализа должен быть сопоставлен с клинической картиной болезни и другими исследованиями.

Диагностика туберкулёза лёгких

Главный метод раннего выявления туберкулёза лёгких — это флюорография (рентгенологическое исследование грудной клетки). К сожалению, он не обладает высокой точностью.

Более современный метод лучевой диагностики — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Такое исследование позволяет оценить поражение лёгких при туберкулёзе с высокой точностью.

Также информативно микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулёза: тест позволяет выявить около половины реальных случаев заболевания.

Диагностика внелёгочных форм туберкулёза

Для дополнительной диагностики туберкулёза, в том числе его внелёгочных форм, используются молекулярно-биологические методы, один из которых — оценка уровня антител (защитных белков, которые иммунная система вырабатывает, когда организм атакуют микобактерии туберкулёза).

Лечение туберкулёза у детей

Лечением туберкулёза занимается врач-фтизиатр.

Согласно клиническим рекомендациям, основной способ лечения любого туберкулёза, как лёгочного, так и внелёгочного, — это антибиотикотерапия.

Для лечения туберкулёза применяют пять режимов антибиотикотерапии. Чтобы подобрать нужный режим, сперва исследуют чувствительность возбудителя к разным препаратам.

Однако в некоторых случаях, помимо антибиотикотерапии, может потребоваться хирургическое лечение. В таком случае с согласия родителей ребёнка ещё до начала антибиотикотерапии организуют врачебную комиссию, в которую входят фтизиатр, хирург и анестезиолог-реаниматолог. Они определяют, как долго будет проводиться антибиотикотерапевтическое лечение и в какие сроки может быть проведена операция. Как правило, при активном туберкулёзе органов дыхания антибиотикотерапия длится не менее 6 месяцев, затем проводится плановая операция. Если же у ребёнка туберкулёма лёгких, антибиотикотерапевтическое лечение перед операцией сокращается в среднем до 1 месяца.

После операции лекарственная терапия продолжается ещё как минимум 3 месяца.

При некоторых формах туберкулёза органов дыхания у детей также может использоваться метод коллапсотерапии — уменьшения объёма повреждённого лёгкого. Такой метод могут применять вместе с антибиотикотерапией, если проведение операции у ребёнка по каким-то причинам невозможно.

Прогноз

Если лечение начато вовремя, то прогноз туберкулёза у детей обычно благоприятный: очаги инфекции заживляются, а симптомы болезни исчезают и наступает выздоровление. Однако ранее воспалённые участки могут затянуться нефункциональной рубцовой тканью: появятся участки фиброза. Могут остаться и другие изменения участков повреждённой ткани, послеоперационные изменения в лёгких, плевре, других органах и тканях — в зависимости от расположения очага инфекции. Также даже после излечения возможно частичное нарушение функций органов, которые были поражены инфекцией.

Сложнее протекает болезнь у детей из группы риска: с ВИЧ-инфекцией, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, принимающих иммуносупрессивные препараты. У них прогноз может быть хуже.

Но даже при полном выздоровлении от туберкулёза дети остаются на учёте у фтизиатра.

Профилактика туберкулёза

Профилактику туберкулёза начинают уже у новорождённых детей — их вакцинируют БЦЖ. Затем вакцину вводят ещё дважды.

Чтобы не пропустить болезнь, детей систематически проверяют на инфекцию с помощью пробы Манту.

Другие важные меры по профилактике туберкулёза:

• Соблюдение правил гигиены. Поскольку микобактерии туберкулёза очень устойчивы во внешней среде, например на различных поверхностях, в уличной пыли, необходимо выработать привычку тщательно мыть руки и пользоваться антисептическими средствами, регулярно проводить дома влажную уборку.
• Поддержание здорового образа жизни. Чтобы иммунитет смог противостоять инфекции, ребёнок должен правильно и полноценно питаться, проводить достаточно времени на свежем воздухе. Также полезно закаляться.
• Исключение контактов с больными туберкулёзом.

Вакцинация

БЦЖ, или бацилла Кальметта — Герена, — это ослабленный штамм Mycobacterium bovis. Им прививают детей уже в роддоме, на 3–7-й день жизни, если нет противопоказаний.

Противопоказанием к вакцинации БЦЖ в первые дни жизни может стать, например, малый вес новорождённого (меньше 2 кг) или врождённый первичный иммунодефицит.

Чтобы поддержать иммунитет, повторные прививки делают в 7 и 14 лет.

Несмотря на то что вакцина БЦЖ не защищает от туберкулёза на 100%, есть данные, что привитые дети болеют в 15 раз реже, чем непривитые, и значительно легче.