Лимфома Ходжкина
Как устроена лимфатическая система
Лимфатическая система — сложная сеть органов и соединяющих их сосудов, предназначенных для транспорта лимфы ЛимфаБесцветная жидкость, которая состоит из воды, иммунных клеток и примеси химических элементов. Лимфа выводит из тканей продукты жизнедеятельности, токсины, бактерии и вирусы, а также «неправильные» клетки, например разрушенные или мутировавшие.. Эта система охватывает практически все ткани в теле человека, в том числе оболочки головного мозга.
По ходу сосудов лимфатической системы расположены лимфатические узлы — небольшие округлые образования от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Главная задача лимфоузлов — фильтровать лимфу. Благодаря работе лимфоузлов лимфа очищается от микроорганизмов, вирусов и других вредных или ненужных веществ, которые она собрала по ходу циркулирования.
В лимфоузлах синтезируются и хранятся клетки иммунной системы, в том числе лимфоциты. Если вместе с лимфой в узел попадают вредоносные микроорганизмы, то лимфоциты активизируются и начинают борьбу с инфекцией.
Сеть лимфатических сосудов покрывает всё тело
Лимфоузел собирает лимфу сразу из нескольких лимфатических сосудов и фильтрует её, а затем она течёт дальше
Лимфоциты борются не только с инфекциями, но и с другими болезнями — например, уничтожают раковые клетки
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Что такое лимфома Ходжкина
Лимфома Ходжкина, или лимфогранулематоз, — злокачественная опухоль, которая развивается из клеток лимфатической системы, а затем может метастазировать МетастазыОтдалённые очаги опухоли, распространившиеся по организму. и распространиться по всему организму.
Лимфома Ходжкина названа в честь британского врача-патологоанатома Томаса Ходжкина, который первым описал болезнь в 1832 году.
Механизм развития лимфомы Ходжкина
При лимфоме Ходжкина в лимфатических узлах появляются мутировавшие гигантские клетки (или, по-научному, клетки Березовского — Рид — Штернберга). В норме иммунная система вовремя обнаруживает их и уничтожает, однако в некоторых случаях она даёт сбой. Атипичные клетки начинают бесконтрольно делиться, образуя опухоль.
В большинстве случаев лимфома Ходжкина начинается в лимфатических узлах. Однако опухоль может сформироваться и в других органах и тканях, содержащих лимфоциты, — в селезёнке, желудке, кишечнике, костном мозге, миндалинах и аденоидах, а также в тимусе Тимус (вилочковая, или зобная, железа)Небольшой орган, который у детей располагается сразу за грудиной. Тимус синтезирует лимфоциты. У взрослых исчезает или сильно уменьшается в размерах..
Распространённость лимфомы Ходжкина
Лимфома Ходжкина — относительно редкое заболевание: оно обнаруживается менее чем в 1% всех случаев рака.
В России лимфому Ходжкина выявляют у 2,2 из 100 тыс. человек.
Пик заболеваемости приходится на возраст 15–24, а также 50–60 лет и старше. У младенцев и детей до 3 лет лимфома Ходжкина встречается крайне редко.
Причины лимфомы Ходжкина
Причины лимфомы Ходжкина пока до конца не изучены, но принято считать, что один из основных спусковых крючков болезни — вирус Эпштейна — Барр.
Вирусные частицы — вирионы — проникают внутрь лимфоцитов и заставляют их бесконтрольно делиться. Кроме того, вирионы нарушают процесс естественной гибели лимфоцитов. В результате клетки становятся практически бессмертными.
Среди других возможных причин лимфомы Ходжкина — инфицирование вирусом иммунодефицита человека. При ВИЧ количество лимфоцитов в организме падает. Иммунная система перестаёт так же тщательно, как и раньше, их контролировать. Из-за этого в тканях и органах могут начать накапливаться мутировавшие лимфоциты.
Так выглядят под микроскопом гигантские мутировавшие клетки в лимфатическом узле
Ещё спровоцировать лимфому могут некоторые инфекционные заболевания — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (эти болезни часто вызывает бактерия Helicobacter pylori), вирусные гепатиты. При хронических инфекциях иммунная система вырабатывает большое количество лимфоцитов — соответственно, риск мутаций в этих клетках становится выше.
Есть факторы риска развития лимфомы, не связанные с инфекциями. Среди них аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), облучение радиацией, контакт с токсичными химическими веществами (бензолом, инсектицидами, гербицидами), врождённый иммунодефицит, генетические предпосылки (лимфома Ходжкина у ближайших родственников).
Виды и стадии развития лимфомы Ходжкина
В медицине выделяют несколько видов лимфомы Ходжкина — в зависимости от особенностей течения болезни.
Основные виды лимфомы Ходжкина:
- нодулярный склероз — наиболее распространённая форма (встречается примерно в 70% случаев), чаще обнаруживается у молодых людей, хорошо поддаётся лечению. В основном начинается в грудных и шейных лимфоузлах;
- смешанно-клеточный вариант (до 25% случаев) — обычно диагностируется у детей, пожилых и людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека или вирусом Эпштейна — Барр. Сначала болезнь поражает лимфоузлы в верхней половине тела;
- лимфома Ходжкина, богатая лимфоцитами (до 5% случаев) — как правило, встречается у пожилых и ВИЧ-инфицированных. Опухоль прежде всего поражает лимфоузлы брюшной полости, а также печень, селезёнку, костный мозг;
- лимфома Ходжкина с лимфоидным истощением (менее 1% случаев) обычно затрагивает только несколько лимфоузлов, зачастую обнаруживается на поздних стадиях.
Согласно классификации Ann Arbor (модификация Cotswold), принятой в 1988 году, различают четыре стадии лимфомы Ходжкина.
Стадии лимфомы Ходжкина:
- 1-я стадия — опухоль затронула одну группу лимфоузлов;
- 2-я стадия — опухоль распространилась на несколько групп лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы;
- 3-я стадия — опухоль захватила лимфатические узлы по обе стороны от диафрагмы;
- 4-я стадия — метастазы обнаруживаются в печени, почках, сердце, кишечнике, костном мозге и других органах.
Стадии лимфомы Ходжкина
При постановке диагноза к стадии также добавляют буквы A (системных симптомов нет) или B (есть системные симптомы — потеря более 10% массы тела за последние полгода, лихорадка, ночная потливость). Буква X означает, что размер опухоли больше 10 см в диаметре, буква S говорит о поражении селезёнки, буква E указывает на распространение опухоли на соседние органы и ткани.
Симптомы лимфомы Ходжкина
Чаще всего первым симптомом лимфомы Ходжкина становится безболезненное увеличение лимфатических узлов — обычно шейных и надключичных.
У некоторых пациентов первыми увеличиваются лимфатические узлы средостения. Они располагаются вокруг сердца, пищевода, трахеи, а также вокруг крупных сосудов. Прощупать такие лимфоузлы самостоятельно невозможно, поэтому обнаружить лимфому можно только случайно (например, во время плановой флюорографии) или когда размеры опухоли будут уже достаточно большими и она начнёт сдавливать ближайшие органы — в этом случае человека могут беспокоить кашель, одышка, боли в груди, отёчность и синюшность лица.
По мере прогрессирования болезни, вероятно, появятся и другие симптомы в разных сочетаниях.
Основные симптомы лимфомы Ходжкина:
- плотные, увеличенные лимфоузлы;
- повышение температуры тела до 38 °C и выше без объяснимых причин;
- обильное потоотделение по ночам;
- потеря массы тела на 10% и выше;
- перемежающаяся лихорадка — повышение температуры тела по утрам и вечерам;
- кожный зуд в области увеличенных лимфоузлов;
- слабость, утомляемость.
Зуд при лимфоме Ходжкина может отвлекать от дел днём и не давать спать ночью
Осложнения лимфомы Ходжкина
Осложнения лимфомы Ходжкина возникают из-за того, что опухоль разрастается и начинает сдавливать соседние ткани и органы.
Распространённые осложнения при лимфоме Ходжкина:
- приступы удушья, вызванные сдавлением дыхательных путей;
- трудности с приёмом пищи, дефекацией из-за передавливания опухолью пищевода, кишечника;
- нарушение мочеиспускания (если опухоль передавит мочевыводящие пути);
- паралич рук и ног (при метастазировании в головной и спинной мозг);
- сердечная, почечная, печёночная недостаточность;
- резкое снижение иммунитета.
К какому врачу обращаться при симптомах лимфомы Ходжкина
Большая часть лимфом Ходжкина выявляется при обращении к врачу-терапевту из-за появления необычных, не проходящих припухлостей на теле, жалоб на ухудшение самочувствия. При подозрении на лимфому терапевт направляет человека к профильному специалисту — онкологу или онкогематологу.
Поводы для дополнительного обследования с последующей консультацией онкогематолога:
- постоянная беспричинная слабость;
- одышка при обычной физической нагрузке;
- стойкое ежедневное повышение температуры тела (в пределах 37–37,5 °C);
- ухудшение аппетита, отвращение к определённым продуктам.
Первичное обследование может проводиться под руководством врача-терапевта, специалиста общей практики, хирурга. Человека могут направить к гематологу или онкогематологу, если выявлены негативные изменения в общем анализе крови, по результатам УЗИ увеличена печень или селезёнка.
Лабораторная диагностика
Своевременно диагностировать лимфому Ходжкина позволяют лабораторные исследования.
В общем анализе крови может обнаружиться умеренный лейкоцитоз — увеличение концентрации лейкоцитов. Часто встречается повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Реже наблюдается анемия — низкий уровень гемоглобина. Может снижаться содержание лимфоцитов.
Биохимический анализ крови может показать повышенный уровень C-реактивного белка (индикатора воспалительных процессов), щелочной фосфатазы (маркера работы печени и желчевыводящих путей) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ — фермента, уровень которого может повышаться при онкологических процессах).
При подозрении на инфицирование вирусом Эпштейна — Барр врач может назначить пациенту прицельный анализ.
Оценить состояние внутренних органов помогает биохимическое исследование крови.
Подтвердить диагноз позволяет исследование тканей лимфатического узла, взятых во время биопсии. Если в образце ткани окажутся клетки Березовского — Рид — Штернберга (гигантские аномальные лимфоциты), то с высокой долей вероятности у пациента лимфома Ходжкина.
Если есть признаки нарушения работы селезёнки, также может потребоваться исследование её тканей.
Кроме того, пациентам с классической формой лимфомы Ходжкина (нодулярный склероз) показано исследование ткани костного мозга.
Инструментальная диагностика
При подозрении на лимфому Ходжкина пациенту могут назначить рентгенографию или УЗИ лимфатических узлов — эти исследования помогут обнаружить увеличенные лимфоузлы.
При этом наиболее точным инструментальным исследованием, которое помогает не только диагностировать болезнь, но и определить её стадию и отслеживать эффективность лечения, считается ПЭТ-КТ .
ПЭТ-КТ сочетает два типа исследований: позитронно-эмиссионную и компьютерную томографию.
Перед процедурой пациенту внутривенно вводят радиофармпрепараты. Затем через 60–90 минут проводят сканирование.
Радиофармпрепараты накапливаются в тканях и органах. При этом чем активнее в них происходит обмен веществ, тем больше препарата в них окажется.
В клетках злокачественных новообразований обмен веществ наиболее интенсивный, поэтому в них аккумулируется наибольшее количество контрастных веществ. Таким образом, ПЭТ-КТ позволяет визуализировать даже самые небольшие опухоли и оценить распространённость онкологического процесса.
ПЭТ-КТ — безболезненная процедура, которая в среднем длится около 1 часа
В течение суток после ПЭТ-КТ пациенту нужно пить больше жидкости, чтобы как можно быстрее вывести из организма контрастное вещество.
Если выполнить ПЭТ-КТ нет возможности (не во всех городах имеются такие аппараты), можно сделать КТ шеи, грудной клетки, органов малого таза и брюшной полости с контрастированием — чтобы обнаружить и оценить размеры опухолевых очагов.
Лечение лимфомы Ходжкина
Главная задача лечения лимфомы Ходжкина — уничтожить как можно больше злокачественных клеток и добиться стойкой ремиссии (частичного или полного исчезновения признаков болезни), а в некоторых случаях — полного выздоровления.
Химиотерапия
Основной метод лечения лимфомы Ходжкина — химиотерапия.
Если пациенту от 18 до 60 лет и у него обнаружена начальная стадия лимфомы Ходжкина, то онколог может назначить ему 2–4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD.
Полихимиотерапия — внутривенное введение сразу нескольких лекарственных препаратов
Эта схема подразумевает применение сразу 4 препаратов — доксорубицина, блеомицина, винбластина и дакарбазина.
В некоторых случаях дополнительно проводят 2–4 курса полихимиотерапии по схеме BEACOPP (комбинация из 7 препаратов — циклофосфамида, доксорубицина, этопозида, прокарбазина, преднизолона, блеомицина и винкристина).
Пациентам с продвинутыми стадиями лимфомы Ходжкина может потребоваться до 6 курсов полихимиотерапии по схеме BEACOPP.
Если лечение не даёт эффекта или лимфома Ходжкина рецидивировала, пациенту меняют лекарственные препараты и продолжают химиотерапию.
Лучевая терапия
Лучевую терапию пациенту могут назначить вместо полихимиотерапии, до операции и химиотерапии или же после этих видов лечения.
Перед лучевой терапией обязательно проводят ПЭТ-КТ, КТ или МРТ — определяют расположение и размеры опухолевых очагов. Специальный аппарат будет двигаться вокруг пациента и подавать рентгеновские лучи в определённые точки на его теле.
Сеансы лучевой терапии при лимфоме Ходжкина обычно проводят 5 дней в неделю в течение 2–4 недель
Таргетная терапия
Таргетная терапия — ещё один лекарственный метод лечения онкологических заболеваний. Он основан на использовании препаратов, блокирующих конкретные молекулы в опухолевых клетках. В отличие от традиционных химиопрепаратов, которые поражают не только опухолевые, но и здоровые клетки, таргетные направлены на определённую мишень и практически не затрагивают здоровые клетки.
Иммунотерапия
Иммунотерапия укрепляет собственную иммунную систему человека с помощью компонентов для активной борьбы с опухолевыми клетками.
Для иммунотерапии могут применяться моноклональные антитела (созданные в лаборатории белки, атакующие конкретную мишень на поверхности изменённых лимфоцитов) или, например, CAR-T — у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный клон в лаборатории и возвращают в организм человека. Это помогает уменьшить или полностью уничтожить опухоль.
Трансплантация костного мозга
При неэффективности стандартной терапии или при рецидиве болезни может применяться трансплантация костного мозга.
Если в опухолевый процесс не вовлечён костный мозг, то производится аутологичная трансплантация. При ней у пациента берут его собственные клетки крови, замораживают, дают больному высокие дозы химиотерапии и затем возвращают клетки обратно. Смысл аутологичной трансплантации состоит в том, что клетки костного мозга очень чувствительны к химиотерапии и есть такие дозы химиотерапии, которые можно дать, только защитив клетки костного мозга. Их защищают, помещая в холодильник, а потом возвращают пациенту.
Если костный мозг вовлечён в опухолевый процесс, проводят аллогенную трансплантацию, то есть пересаживают кроветворные клетки от донора.
Прогноз лимфомы Ходжкина
Прогноз онкологических заболеваний во многом зависит от стадии болезни. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет после постановки диагноза. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз..
На 1-й и 2-й стадии пятилетняя выживаемость при лимфоме Ходжкина может достигать 90%, на 3-й — до 80%, на 4-й — 65%.
Кроме того, прогноз зависит от типа заболевания, распространённости лимфомы, особенностей изменённых клеток, возраста человека, состояния его здоровья.
Профилактика лимфомы Ходжкина
Специфических способов профилактики лимфомы Ходжкина нет. Чтобы снизить риск развития болезни, следует придерживаться здорового образа жизни, отказаться от курения и алкоголя, защищать кожу от солнца и быть физически активным. Кроме того, важно своевременно лечить инфекционные заболевания, не делить с другими людьми предметы личной гигиены — бритвы, расчёски, зубные щётки, маникюрные принадлежности, чтобы не заразиться вирусными гепатитами, использовать барьерные средства контрацепции.
Также необходимо регулярно — хотя бы 1 раз в год — приходить на профилактический осмотр к врачу-терапевту и сдавать базовые анализы крови. Это поможет выявить изменения на ранней стадии, когда лимфома ещё не успела распространиться по организму и справиться с ней будет легче.
Источники
- Swerdlow S. H., Campo E., Pileri S. A., et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms // Blood. 2016. Vol. 20. Р. 2375–2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
- Лимфома Ходжкина: клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России. М., 2020.
- Hodgkin lymphoma // National Health Service. 2021.
Частые вопросы
врач-эксперт
