Подострый тиреоидит де Кервена

Щитовидная железа и её роль в организме

Щитовидная железа производит тиреоидные гормоны — ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), которые влияют практически на все важные процессы в организме: обмен веществ, поддержание веса, сердечного ритма и температуры тела, синтез витаминов и др.

Щитовидная железа — небольшой орган в форме бабочки, расположенный у основания шеи

Работу железы регулирует гипофиз по принципу обратной связи. Он синтезирует тиреотропный гормон (ТТГ), влияющий на активность щитовидной железы. Когда железа недорабатывает (синтезирует меньше Т4, чем нужно), на это реагирует гипофиз и выделяет больше ТТГ, чтобы стимулировать орган на работу. А при увеличении концентрации Т4 уровень ТТГ снижается и щитовидная железа начинает производить меньше гормона.

Гипофиз — железа размером с горошину, расположенная в основании головного мозга

В норме за счёт взаимодействия гипофиза и щитовидной железы организму удаётся поддерживать оптимальный уровень тиреоидных гормонов. Но иногда функция щитовидной железы нарушается. Если щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество гормонов, такое состояние называют гипотиреозом, если избыточное — гипертиреозом (тиреотоксикозом).

Что такое подострый тиреоидит щитовидной железы

Подострый тиреоидит — это воспаление щитовидной железы, которое развивается как осложнение вирусных инфекций и может рецидивировать.

Болезнь носит сезонный характер: осенью и зимой фиксируют значительно больше новых случаев подострого тиреоидита.

Чаще подострым тиреоидитом болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Есть данные о генетической предрасположенности к развитию заболевания.

Болезнь впервые описал в 1904 году швейцарский хирург Фриц де Кервен. В его честь подострый тиреоидит также называют тиреоидитом де Кервена.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) подострый тиреоидит кодируется как Е06.1.

Причины развития болезни

Считается, что спровоцировать подострый тиреоидит могут вирус эпидемического паротита, вирус Коксаки, аденовирусы, эховирусы, вирусы гриппа, в том числе вирус свиного гриппа H1N1, вирус Эпштейна — Барр, а также коронавирус SARS-CoV-2.

При этом вирусные частицы, по-видимому, проникают внутрь клеток щитовидной железы, из-за чего эти клетки начинают производить атипичные белки. На них реагирует иммунная система: она вырабатывает антитела, которые разрушают клетки органа, и щитовидная железа воспаляется. Из-за повреждения клеток щитовидная железа не может правильно взаимодействовать с гипофизом. Поэтому её функция нарушается.

Также подострый тиреоидит может возникнуть из-за бесконтрольного приёма препаратов йода или левотироксина натрия — синтетического аналога гормона щитовидной железы Т4.

Виды подострого тиреоидита щитовидной железы

Врачи могут называть подострым тиреоидитом два заболевания разной природы. Повреждение ткани органа при этом тоже имеет разный характер.

Болезнь называют подострой, если её признаки проявляются дольше, чем при остром течении, но при этом она не переходит в хроническую форму. В отличие от острого заболевания, подострое, как правило, сопровождается умеренным повышением температуры и менее выраженными симптомами.

Подострые тиреоидиты:

• Тиреоидит де Кервена — это подострый гранулёматозный тиреоидит. На месте разрушившихся клеток щитовидной железы возникают очаги воспаления в виде узелков — гранулём. Заболевание вирусной природы.
• Безболевой («немой») тиреоидит — это подострый лимфоцитарный тиреоидит. Это означает, что во время болезни происходит лимфоцитарная инфильтрация щитовидной железы — «пропитывание» органа лимфоцитами (иммунными клетками крови). Заболевание аутоиммунной природы.

В МКБ-10 безболевой подострый тиреоидит обозначается кодом E06.1.

Симптомы подострого тиреоидита

Тиреоидит де Кервена, как правило, протекает как типичное воспалительное заболевание. Так, в начале развития подострого тиреоидита — примерно через 4–6 недель после перенесённой вирусной инфекции — пациенты могут отмечать у себя ранние симптомы воспаления.

Ранние симптомы подострого тиреоидита:

• недомогание,
• утомляемость,
• субфебрильная температура (37,1–38,0 °C),
• боль в горле и мышцах.

Затем появляется боль в области шеи спереди (там, где расположена щитовидная железа), которая отдаёт за ухо, в шею, затылок. Также может возникать боль при глотании и повороте головы. В этот период щитовидная железа немного увеличена, болит при надавливании пальцами, может быть уплотнённой.

Боль на передней поверхности шеи при подостром тиреоидите возникает из-за отёка и растяжения капсулы щитовидной железы

Температура, как правило, повышается до 38–40 °C. Состояние сопровождается слабостью, потливостью, раздражительностью. Если в этот период болезни сдать анализ крови, он покажет повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 40–60, а иногда и до 100 мм/ч, при нормальном уровне лейкоцитов и незначительном повышении лимфоцитов.

По мере развития болезни щитовидная железа продолжает увеличиваться и возникают сильные боли в области шеи спереди. В это время происходит разрушение повреждённой ткани щитовидной железы и в кровь в большом количестве поступают тиреоидные гормоны, которые орган синтезировал раньше, до начала воспаления. Такое состояние называют тиреотоксикозом.

Симптомы тиреотоксикоза:

• слабость;
• потливость;
• раздражительность;
• плаксивость;
• беспокойство;
• нарушения сна;
• учащённое сердцебиение;
• тремор рук — дрожание пальцев и кистей рук;
• повышение температуры тела до 38 °С;
• снижение веса.

Течение болезни. Стадии развития подострого тиреоидита

В редких случаях болезнь развивается очень быстро: достигает пика за 3–4 дня и полностью проходит за неделю.

Значительно чаще подострый тиреоидит развивается последовательно, сменяя несколько стадий.

Стадии развития подострого тиреоидита:

1. Тиреотоксическая. Может продолжаться 3–10 недель. Эта стадия сопровождается тиреотоксикозом — временным повышением уровня гормонов щитовидной железы. Как только запас тиреоидных гормонов в крови истощается, тиреотоксическая стадия заканчивается.
2. Эутиреоидная. Продолжается в среднем 1–3 недели. На этой стадии уровень гормонов щитовидной железы в крови нормализуется.
3. Гипотиреоидная. Может продолжаться от 2 до 6 месяцев. Стадия сопровождается снижением уровня тиреоидных гормонов.
4. Выздоровление. Уровень гормонов щитовидной железы приходит в норму. Клетки органа восстанавливаются, а его функция нормализуется.

В зависимости от состояния щитовидной железы также выделяют несколько стадий болезни.

Стадии воспаления органа при подостром тиреоидите:

• Ранняя. Сопровождается притоком крови к щитовидной железе, увеличением её объёма и утолщением оболочки.
• Промежуточная. Сопровождается разрывом мембраны фолликулов (клеток) щитовидной железы. При этом их содержимое выходит в окружающее пространство, а на месте разрушившихся клеток щитовидной железы возникают очаги воспаления в виде узелков — гранулём.
• Конечная. Сопровождается фиброзом (разрастанием соединительной ткани) на месте воспаления и рубцеванием или восстановления органа.

Подострый тиреоидит может протекать с разной степенью тяжести.

Степени тяжести течения подострого тиреоидита:

• Лёгкая. Умеренная боль в одной из долей щитовидной железы, незначительные слабость и повышение температуры. При этом СОЭ (скорость оседания эритроцитов) возрастает примерно до 35 мм/ч.
• Средняя. Выраженная боль в щитовидной железе, которая отдаёт в ухо. Периодические боли в суставах и мышцах и повышение температуры до 38 °С, а также повышение СОЭ.
• Тяжёлая. Острая боль в обеих долях щитовидной железы, которая отдаёт в уши и нижнюю челюсть. Боль при глотании, температура выше 38 °С. СОЭ более 50 мм/ч.

У некоторых людей (по разным данным, от 5 до 25% пациентов) вместо выздоровления может развиться первичный гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы.

Также у части пациентов может развиваться подострый тиреоидит с рецидивирующим течением (то есть возникающий повторно). Такое происходит в 1–4% случаев болезни.

Диагностика подострого тиреоидита

Врач может диагностировать подострый тиреоидит на основе жалоб пациента, данных анамнеза и с помощью специальных методов: физического осмотра пациента и пальпации органа, анализов крови и инструментального обследования.

Сбор анамнеза при подостром тиреоидите

Заподозрить подострый тиреоидит врач может в том случае, если пациент рассказывает, что недавно перенёс вирусную инфекцию, а затем заметил, что появились симптомы тиреотоксикоза вроде повышения температуры до 38 °С, стремительного похудения при полноценном питании и здоровом аппетите и др.

Физический осмотр пациента при подостром тиреоидите

При подостром тиреоидите врач может заметить, что щитовидная железа пациента увеличена, а её ткань изменена: некоторые участки более плотные.

При подостром тиреоидите объём щитовидной железы может увеличиваться

Но при глотании железа подвижна и не спаяна с окружающими тканями, а подчелюстные и шейные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации органа пациент испытывает острую боль.

Инструментальные исследования при подостром тиреоидите

При подозрении на подострый тиреоидит для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями щитовидной железы рекомендуется провести УЗИ органа.

Ультразвуковые признаки подострого тиреоидита:

• увеличение объёма щитовидной железы (норма для мужчин — 25 см3, для женщин — 18 см3);
• диффузная гетерогенность (неоднородное строение ткани органа) или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности (указывает на низкую плотность ткани железы) в одной или обеих долях щитовидной железы.

Также целесообразно провести сцинтиграфию щитовидной железы. Такой метод исследования позволяет получить изображение, на котором видны изменения ткани органа. Для этого в вену вводят радиоактивный препарат (натрия пертехнетат — изотоп радиоактивного металла технеция), который с током крови попадает в щитовидную железу. Железа захватывает этот препарат, а специальный прибор фиксирует его излучение и преобразует его в изображение.

На полученном изображении зона воспаления окрашивается в синий цвет: она неспособна захватить вещество, а значит, утратила свою функцию

Лабораторные исследования при подостром тиреоидите

При подозрении на подострый тиреоидит также рекомендуют провести клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и СОЭ.

На заболевание укажет увеличение СОЭ свыше 40–60 мм/ч (иногда — свыше 100 мм/ч). При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула, как правило, в норме. В редких случаях уровень лейкоцитов может быть повышен.

Если подострый тиреоидит находится на тиреотоксической стадии, для подтверждения диагноза целесообразно сдать анализы на гормоны.

Примерно у половины пациентов с подострым тиреоидитом болезнь начинается тиреотоксической стадией. В это время тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) в большом количестве высвобождаются из повреждённых клеток щитовидной железы и поступают в кровь. Поэтому анализ крови может показать повышение уровней гормонов Т3 и Т4 и снижение уровня гормона гипофиза ТТГ (иногда — нормальный уровень ТТГ).

Также у большинства пациентов с подострым тиреоидитом в течение нескольких недель после появления симптомов болезни повышается уровень антител к белку тиреоглобулину (АТ-ТГ). Его вырабатывают клетки щитовидной железы, чтобы в дальнейшем синтезировать из этого белка тиреоидные гормоны.

Спустя несколько месяцев после болезни антитела к тиреоглобулину обычно исчезают и больше не обнаруживаются в крови.

Пациентам с уже диагностированным подострым тиреоидитом также рекомендуют исследовать уровень гормонов ТТГ и Т4 в крови.

По результатам этих анализов врач сможет понять, развился ли у пациента гипотиреоз (недостаток функции щитовидной железы), и при необходимости назначить заместительную гормональную терапию.

Диагностические критерии подострого тиреоидита

Чтобы диагностировать подострый тиреоидит, используют основные и дополнительные диагностические критерии.

Основные диагностические критерии:

• увеличение объёма щитовидной железы и её болезненность при пальпации;
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови (более 10–12 мм/час).

Дополнительные диагностические критерии:

• снижение захвата йода щитовидной железой,
• преходящий (временный) тиреотоксикоз,
• ультразвуковая картина подострого тиреоидита,
• типичные для подострого тиреоидита результаты тонкоигольной аспирационной биопсии,
• низкая концентрация антитиреоидных антител или их полное отсутствие.

Уверенно диагностировать подострый тиреоидит можно только в том случае, если заболевание пациента соответствует обоим основным критериям и любым двум дополнительным критериям из списка.

Дифференциальная диагностика подострого тиреоидита и других заболеваний щитовидной железы

Чтобы отличить подострый тиреоидит от острого (воспаление щитовидной железы, вызванное вирусами, бактериями, грибками или травмой), врач обращает внимание на следующие показатели:

• изменение температуры тела: при остром тиреоидите обычно бывает гектическая лихорадка — значительные (в 3—4°С) перепады температуры тела несколько раз за сутки; при подостром тиреоидите, как правило, таких колебаний температуры не бывает;
• боль в области шеи: при остром тиреоидите сильная, при подостром — значительно менее выраженная.

Различить подострый и острый тиреоидиты, а также отличить их от анапластической карциномы (агрессивной злокачественной опухоли щитовидной железы) помогает тонкоигольная аспирационная биопсия. Исследование проводят так: под контролем УЗИ специальной тонкой иглой, надетой на шприц, прокалывают узел щитовидной железы и аспирируют (засасывают) его содержимое. Полученный материал наносят на предметные стёкла и исследуют.

При подостром тиреоидите в биопсийном материале выявляют гигантские клетки (полинуклеарные макрофаги) и эпителиоидные клетки (мононуклеарные фагоциты). Это свидетельствует об иммунном ответе на воспаление.

Чтобы отличить подострый тиреоидит от тиреоидита Риделя (аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором орган значительно увеличивается в размерах и «припаивается» к окружающим органам и тканям), врач может обратить внимание на болезненность в области щитовидной железы. Если при длительном лечении глюкокортикостероидами боль сохраняется, возможно, речь идёт о тиреоидите Риделя.

Также отличить подострый тиреоидит от других заболеваний щитовидной железы помогает тест Крайля. Для проведения теста пациенту назначают 20–30 мг преднизолона в сутки (по 10 мг на 2–3 приёма). Затем через 1–3 дня проверяют, сохраняется ли болезненность в области шеи. Если это подострый тиреоидит, то боль должна стать слабее, а СОЭ — снизиться.

Лечение подострого тиреоидита

Подострый тиреоидит в соответствии с клиническими рекомендациями, как правило, лечат консервативно — без операции: нестероидными противовоспалительными препаратами и глюкокортикостероидами. В тиреотоксическую фазу также при необходимости могут использоваться бета-адреноблокаторы.

Нестероидные противовоспалительные средства помогают убрать боль и уменьшить воспаление. Если болезненность в области щитовидной железы у пациента полностью прошла, температура тела снизилась, а показатель СОЭ нормализовался, то дозу лекарства постепенно снижают, а затем полностью отменяют его.

Глюкокортикостероиды — это синтетические аналоги гормонов надпочечников. Они помогают остановить воспаление, обладают иммунодепрессивным (искусственно подавляют иммунитет) и противоаллергическим действием. При подостром тиреоидите врач назначает такие препараты по определённой схеме примерно на 2–3 месяца.

Бета-адреноблокаторы — это препараты, которые воздействуют на сердечную мышцу. На тиреотоксической стадии болезни пациенты жалуются на тахикардию (учащённое сердцебиение). Чтобы устранить этот симптом, назначают бета-адреноблокаторы.

Подострый тиреоидит не лечат антибиотиками, потому что его провоцируют вирусные заболевания: антибиотики неэффективны в отношении вирусов. Если у пациента с подострым тиреоидитом развился гипотиреоз, целесообразна заместительная гормональная терапия, которая назначается на 3–6 месяцев, пока не восстановится функция щитовидной железы.

К какому врачу обращаться при подостром тиреоидите

Диагностикой и лечением подострого тиреоидита занимается эндокринолог.

Этот врач специализируется на терапии заболеваний эндокринной системы. В неё входят железы внутренней секреции, которые вырабатывают и выделяют в кровь гормоны — биологически активные вещества, регулирующие работу внутренних органов и важные процессы в организме (обмен веществ, поддержание стабильной температуры тела и другие). Щитовидная железа — одна из желёз внутренней секреции.

На приёме эндокринолог может заподозрить тиреоидит щитовидной железы, увидеть симптомы и назначить лечение — как правило, после дополнительных исследований: УЗИ щитовидной железы и анализов крови на гормоны.

Прогноз подострого тиреоидита. Возможные осложнения. Профилактика

При подостром тиреоидите прогноз обычно благоприятный: у большинства пациентов (порядка 90%) болезнь проходит самостоятельно и функция щитовидной полностью восстанавливается. Но при этом ткань органа может измениться: на месте ранее воспалённых участков железы появляются рубцы.

Достаточно редко (2,8–4% случаев) бывает, что подострый тиреоидит рецидивирует, то есть заболевание развивается повторно.

А примерно у 10% пациентов после перенесённого подострого тиреоидита развивается стойкий гипотиреоз — нарушение функции щитовидной железы, при котором орган вырабатывает меньше гормонов, чем нужно для обеспечения потребностей организма. Если возникло это осложнение, пациенту придётся постоянно принимать гормональный препарат. Такое лечение позволяет скомпенсировать частично утраченную функцию щитовидной железы.

Для заместительной гормональной терапии применяют препараты, действующим веществом которых выступает левотироксин натрия — это синтетическая форма гормона тироксина (Т4).

Чтобы снизить риск развития подострого тиреоидита, важно своевременно лечить вирусные заболевания.