Пульпит

Что такое пульпит

Пульпит — это воспаление внутренней ткани зуба. Чтобы понять, как развивается заболевание, нужно разобраться в строении зуба.

Зубы человека состоят из трёх слоёв: эмали, дентина и пульпы. Эмаль — наружный слой толщиной 1–3 мм, который покрывает коронку и шейку зуба. Под ней расположен дентин — основная твёрдая часть толщиной 2–6 мм. Внутреннюю полость зуба, которая состоит из пульповой камеры и корневых каналов, заполняет пульпа — мягкая соединительная ткань. В ней находятся нервные окончания и кровеносные сосуды. Зубные артерии и вены через апикальное отверстие, расположенное на корне зуба, поставляют в пульпу питательные вещества и отводят из неё продукты распада.

Кровеносная и нервная система зуба, сосредоточенные в пульпе, регулируют запас питательных веществ и отвечают за его чувствительность к холоду и травмам

Несмотря на то что эмаль — самая твёрдая ткань в человеческом теле, она разрушается под воздействием кислоты, которую выделяют бактерии, населяющие ротовую полость. В местах, где особенно активно группируются бактерии, кислота постепенно разъедает эмаль. Этот процесс называется кариесом.

28–30% пациентов стоматологических клиник обращаются за медицинской помощью по поводу пульпита.

Если человек вовремя не вылечил больной зуб, кариес продолжает разрушать его слой за слоем. Когда разрушение доходит до пульпы, она воспаляется, развивается пульпит. Из-за него в полости зуба перестают нормально функционировать кровеносные сосуды, постепенно накапливается сначала серозная жидкость, а затем и гной, раздражается нерв.

Воспалённый зуб начинает реагировать на сладкое, горячую и холодную еду и напитки, человек испытывает сильную пульсирующую боль, которая может отдавать в челюсть или висок.

Причины пульпита

Пульпит чаще всего вызывают патогенные организмы — стрептококки, стафилококки, грибы, грамположительные палочки. Они проникают в полость зуба двумя путями: через повреждённую эмаль или апикальное отверстие, расположенное на корне зуба. В редких случаях воспаление вызывают не вредоносные микроорганизмы, а изменение структуры пульпы.

Пульпит может привести к воспалению тканей у корней зуба. Образуется абсцесс — плотный шарик, заполненный гноем

Основные причины пульпита:

• глубокий кариес. Это самая частая причина пульпита. Через разрушенную эмаль и дентин во внутреннюю полость зуба проникают патогенные микроорганизмы — стрептококки, стафилококки, грибы — и вызывают воспаление;
• травма. Инфекция проникает в пульповую камеру через скол или трещину зуба. Такой пульпит называют травматическим;
• последствия инфекций. Патогены проникают в пульпу не через разрушенную коронку, а вместе с кровью или лимфой через апикальное отверстие на корне зуба. Такой пульпит называют ретроградным, это осложнение других инфекционных заболеваний: гриппа, гайморита, ветрянки;
• неправильное лечение. Болезнь может возникнуть, если стоматолог использовал некачественные пломбировочные материалы, нарушил требования стерильности и в результате инфекция попала внутрь зуба;
• отложение минералов. В редких случаях в пульпе запускается процесс минерализации и возникают твёрдые образования — дентикли (заместительный дентин) или конкременты (участки пульпы, пронизанные солями кальция). Откладываясь в ткани пульпы, они раздражают нервные окончания, сдавливают сосуды и вызывают отёк, воспаление и боль. Такой пульпит называют конкрементозным.

Факторы, предрасполагающие к развитию пульпита:

• недостаточная гигиена полости рта;
• трещины, сколы и другие дефекты эмали;
• некоторые заболевания, например сахарный диабет, остеопороз, рак, ВИЧ-инфекция;
• особенности рациона: избыток углеводов, кислых продуктов и недостаток источников кальция;
• наследственная предрасположенность.

Виды пульпита

Выделяют три формы заболевания: острую, гнойную и хроническую. При остром пульпите зуб начинает реагировать на холодные напитки, еду, погоду, сильно болит. Если его не лечить, через 10–14 дней болезнь переходит в хроническую стадию.

Острый (серозный) пульпит

Первая стадия острого пульпита называется очаговой, она длится до 48 часов. Во внутреннюю полость зуба попадают микроорганизмы, из-за них в пульпе нарушается обмен веществ и возникает кислородная недостаточность. Клетки пульпы начинают отмирать, под воздействием воспаления выделяется серозная жидкость, которая скапливается в зубных каналах. Если обратиться к стоматологу в первые 2 дня, есть шанс сохранить пульпу. В отдельных случаях есть возможность купировать начавшееся воспаление антибиотиками. После этого повреждённую часть пульпы удаляют, но жизнеспособность сосудов и нервных окончаний полностью сохраняется.

Вторая стадия называется диффузной и длится 10–12 дней. Без лечения в зубе продолжают скапливаться мёртвые клетки пульпы и лейкоциты, полость начинает заполняться гноем. Он может самопроизвольно выйти из зуба, и тогда заболевание перейдёт в хроническую форму, в некоторых случаях также может развиться гнойный пульпит.

При хронической форме пульпита боль обычно проходит, но инфекция продолжает разрушать зуб

Гнойный пульпит

Экссудат (жидкость, выделяющаяся в тканях при воспалении) распространяется из коронковой части пульпы на корневую, давит на нерв и вызывает сильную боль, которая стихает только на короткое время и усиливается по ночам. Она может отдавать в ухо, челюсть, висок, глазницу. Характерная особенность этого состояния: под влиянием горячих раздражителей боль усиливается, а от холода стихает. Иногда эмаль больного зуба темнеет, а десна вокруг него отекает и кровоточит. Изо рта больного может исходить гнилостный запах.

Хронический пульпит

Через 10–14 дней после начала воспаления пульпа полностью отмирает или вокруг гнойного абсцесса формируется грануляционная соединительная ткань, которая как плотная сумка закрывает его от сохранившейся здоровой части пульпы. Заболевание переходит в хроническую стадию, зуб перестаёт болеть, только время от времени возникают ноющие и тянущие ощущения. Но иногда хронический пульпит обостряется, тогда приступы резкой боли возвращаются.

Виды хронического пульпита:

• фиброзный. Здоровая ткань пульпы постепенно заменяется волокнисто-грануляционной соединительной тканью, из-за чего внутренние сосуды и нервы не могут нормально функционировать, нервная ткань постепенно отмирает. Зуб чаще всего не болит, в нём может возникать ощущение тяжести и распирания;
• гангренозный. Пульпа и твёрдые ткани зуба постепенно отмирают и разлагаются, при этом дёсны могут опухать, на них образуются свищи, через которые выделяется гной. Характерный признак такого пульпита — сильный гнилостный запах изо рта;
• гипертрофический. Редкий вид пульпита, при котором ткани пульпы прорастают в кариозную полость. В состоянии покоя зуб чаще всего не болит, но во время принятия пищи могут возникать болевые ощущения. Он начинает кровоточить, а его коронка постепенно разрушается.

Симптомы пульпита

В зависимости от формы пульпита он может проявляться разными симптомами. Как правило, воспаление сопровождается острой болью, но иногда пульпит может развиваться практически бессимптомно.

Симптомы острого пульпита:

• приступы сильной пульсирующей боли возникают раз в несколько часов и длятся 20–30 минут;
• зубная боль хорошо локализуется, она усиливается, когда человек лежит;
• зуб реагирует на температурные раздражители.

Симптомы гнойного пульпита:

• сильная сверлящая боль, которая может длиться долго с короткими перерывами;
• боль может отдавать в челюсть, шею, скулу, висок, ухо;
• боль может усиливаться при употреблении горячей еды и напитков и ненадолго ослабевать, если человек съедает что-то холодное;
• отёчность слизистой оболочки вокруг больного зуба;
• кровоточивость дёсен;
• потемнение эмали.

Симптомы фиброзного пульпита:

• ноющая боль, которая усиливается по ночам;
• ощущение тяжести и распирания в зубе;
• усиление боли при употреблении горячей и холодной еды и напитков.

Симптомы гангренозного пульпита:

• приступы сильной боли, чувство тяжести в больном зубе;
• боль усиливается при жевании или воздействии горячей еды;
• отекают и краснеют дёсны, на них появляются свищи — отверстия, через которые гной выходит наружу;
• гнилостный запах изо рта.

Симптомы гипертрофического пульпита:

• на начальной стадии — сильная острая боль, которая сменяется ноющими и тянущими ощущениями;
• воспаление и кровоточивость дёсен;
• неприятный запах изо рта.

Пульпит у детей

Пульпит может возникнуть у детей в любом возрасте. Из-за того, что у молочных зубов слой эмали и дентина тоньше, чем у постоянных, инфекция развивается быстрее. Поверхностный кариес быстро углубляется, поражая дентин, а вслед за этим начинается пульпит.

Иногда родители не спешат вести ребёнка к стоматологу с больным молочным зубом, рассчитывая, что он скоро выпадет. Но пульпит, даже если он протекает безболезненно, очень опасен: инфекция может перейти на зачатки постоянных зубов и привести к серьёзным осложнениям.

Пульпит у детей развивается стремительно: через несколько часов после начала заболевания в зубе уже могут быть гнойные очаги

Осложнения пульпита

Когда пульпит переходит в хроническую форму, воспаление часто протекает почти безболезненно. Но оно продолжает прогрессировать и может стать причиной куда более серьёзных заболеваний.

Периодонтит — воспаление периодонта, соединительной ткани, которая окружает корень зуба и необходима для его нормального крепления в челюсти. Инфекция через корневой канал попадает в периодонт, там начинают формироваться полости с серозной жидкостью или гноем. При периодонтите человек испытывает боль при жевании и постукивании, может подняться температура. Десна может потемнеть, приобрести синеватый оттенок. В некоторых случаях периодонтит протекает почти бессимптомно.

Периостит (флюс) — воспаление надкостницы, соединительной ткани, которая покрывает челюсть. При этом заболевании образуется абсцесс, из-за которого отекает десна, щека и губы. Человек испытывает сильную боль, у него поднимается температура до 38 °C.

Флегмона — острое воспаление подкожной клетчатки, осложнение периостита. С одной стороны лица и шеи развивается сильная отёчность, из-за которой трудно и больно открывать рот, пережёвывать и проглатывать пищу. У человека поднимается температура до 39–40 °C, появляется неприятный запах изо рта, ощущение жжения в месте воспаления. При первых признаках этого заболевания необходимо срочно обратиться к врачу.

Гингивит — воспаление дёсен. Они увеличиваются в размере, становятся болезненными, кровоточат во время еды и чистки зубов. Со временем боль усиливается, может подняться температура.

Остеомиелит челюсти — воспаление костной ткани челюсти. К нему может привести не только запущенный пульпит, но и, например, осложнённое прорезывание зубов мудрости. Для этого заболевания характерны не только местные симптомы, но и признаки общей интоксикации: головная боль, слабость, плохой сон, повышение температуры.

Сепсис (заражение крови) — смертельно опасное состояние, вызванное попаданием в кровь патогенных микроорганизмов на фоне снижения иммунитета. У человека поднимается температура до 40 °C, резко падает кровяное давление, учащается сердцебиение. Он может потерять сознание, иногда развивается кома.

Первая помощь при пульпите

При любой зубной боли необходимо как можно быстрее обратиться к стоматологу. Но при пульпите приступ часто случается ночью, зубная боль может настичь человека в дороге или на отдыхе, когда немедленно обратиться к специалисту невозможно. Чтобы облегчить состояние в ожидании приёма, рекомендуется применять обезболивающие препараты. Также уменьшить зубную боль помогают народные методы. Можно прополоскать рот отварами календулы, ромашки, шалфея или содо-солевым раствором.

Диагностика пульпита

Лечением пульпита занимаются стоматолог-терапевт и стоматолог-хирург. Во время первого приёма врач выясняет, когда и при каких обстоятельствах заболел зуб, насколько сильна боль, реагирует ли зуб на сладкое, кислое, смену температуры. После этого стоматолог осматривает зуб и дёсны. В большинстве случаев пульпит — результат невылеченного кариеса, поэтому кариозную полость на зубе хорошо видно. Чтобы проверить её чувствительность, специалист вводит туда зонд — тонкий металлический крючок. Также врач легонько простукивает зуб ручкой зонда или пинцетом, чтобы обнаружить воспалительный процесс. После этого делают рентгеновский снимок. С его помощью уточняют диагноз, исключают другие заболевания и точно определяют состояние внутренних тканей, размер и место воспаления.

Рентгеновский снимок помогает выбрать оптимальный метод лечения

В некоторых случаях применяют электрический пульпарный тестер, который помогает определить, жива ли пульпа и функционируют ли ещё нервные окончания. Это необходимо для выбора дальнейшего лечения. Наконечник аппарата, генерирующего слабые электроимпульсы, подносят к больному зубу. Если эта процедура вызывает лёгкие болезненные ощущения, значит, пульпа живая.

Лечение пульпита

Для лечения пульпита применяют два метода: консервативный и хирургический.

Консервативный метод лечения

Серозные пульпиты в начальной стадии (до 2 суток) считаются обратимыми. Если воспалительный процесс только начался, врач высверливает кариозную полость, обрабатывает зуб антибактериальными препаратами, накладывает лечебную прокладку и устанавливает временную пломбу. При втором посещении временную пломбу удаляют, делают кальцийсодержащую лечебную прокладку и устанавливают постоянную пломбу. При этом есть шанс сохранить зуб живым.

Хирургические методы лечения

Если воспаление пульпы необратимо, её удаляют частично или полностью. Иногда приходится удалять больной зуб целиком.

Витальная ампутация

В некоторых случаях при лечении многокорневых зубов удаётся сохранить часть живой пульпы. Врач иссекает повреждённую пульпу в области коронки, а в каналах она остаётся жизнеспособной. Затем накладывается изолирующая прокладка и временная пломба. Если в течение 3–4 недель зуб не беспокоит пациента, на повторном приёме удаляют временную пломбу и устанавливают постоянную. При таком способе лечения зуб продолжает снабжаться питательными веществами через кровеносные сосуды.

Для однокорневых зубов такой способ не подходит, потому что в них нет границы между коронковой и корневой частью зуба.

Витальная и девитальная экстирпация (удаление)

В некоторых случаях пульпу приходится удалять полностью. После такой процедуры зуб перестаёт получать питание и становится мёртвым, однако достаточно долгое время может выполнять свою функцию.

При витальной экстирпации врач удаляет последствия кариеса, затем вскрывает полость зуба. Из пульповой камеры удаляют всю пульпу, включая нервы и сосуды, препарируют и обрабатывают корневой канал и затем накладывают пломбу.

Девитальная экстирпация применяется при гнойном пульпите, хронических формах заболевания и невозможности использовать местную анестезию. В полость зуба закладывается девитализирующая паста, которая уничтожает пульпу и зубной нерв. Раньше для этой цели использовали мышьяк, теперь — более безопасные препараты на основе параформальдегида. Через 2–7 дней омертвевшую часть пульпы удаляют и накладывают постоянную пломбу.

Удаление зуба

Иногда вылечить зуб с пульпитом невозможно и его приходится удалять. Это происходит, если полностью вычистить полость и качественно запломбировать зубные каналы не удалось. Также к удалению прибегают, если зубной корень разрушен или сломан или после пломбирования под коронкой снова возникло воспаление. Но, как правило, методы современной стоматологии позволяют сохранить зуб при лечении пульпита.

Профилактика пульпита

Чаще всего пульпит — результат запущенного кариеса. Поэтому профилактика пульпита сводится к тому, чтобы предупредить это заболевание. Для этого необходимо регулярно и правильно чистить зубы — дважды в день в течение 2–3 минут. При этом нужно применять не только зубную щётку, но и ирригатор, ёршики, стоматологические нити, которые позволяют тщательно очистить межзубное пространство.

Раз в 6 месяцев необходимо обращаться к стоматологу для профилактического осмотра и профессиональной чистки зубов. При регулярном посещении врача кариес выявляется и удаляется на ранней стадии, это снижает риск развития пульпита.

К разрушению зуба также приводят травмы и резкие перепады температуры. Чтобы сохранить зубы и дёсны здоровыми, не рекомендуется пить горячие напитки, в большом количестве есть мороженое, разгрызать твёрдые орехи или открывать зубами крышки банок и бутылок.

Источники

1. Болезни пульпы зуба : общие клинические рекомендации (протоколы лечения) / Стоматологическая ассоциация России. 2018.
2. Эндодонтия. Болезни пульпы: учебное пособие / А. С. Оправин и др. Архангельск, 2016.
3. Yong D., Cathro P. Conservative pulp therapy in the management of reversible and irreversible pulpitis // Aust Dent J. 2021 Vol. 66 Suppl. 1. P. S4—14. doi:10.1111/adj.12841
4. Манак Т. Н. Заболевания пульпы и апикального периодонта: эпидемиология, диагностика и классификация // Медицинские новости. 2017. № 5. С. 42–45.