Рак прямой кишки
Что такое рак прямой кишки
Рак прямой кишки — злокачественная опухоль, которая развивается из клеток эпителия в конечном отделе толстой кишки. Она начинается от сигмовидной кишки и заканчивается анальным отверстием. Прямая кишка — это отдел толстой кишки протяжённостью 15–18 см, расположенный в полости малого таза. У женщин прямая кишка прилегает к матке и стенке влагалища, у мужчин — к мочевому пузырю и предстательной железе.
В медицинских источниках рак прямой кишки включают в состав более широкого понятия — «колоректальный рак». Это собирательный термин для злокачественных новообразований толстой кишки, которая подразделяется на ободочную, сигмовидную и прямую кишку.
Анатомия толстой кишки
Железистые клетки Железистые клеткиСпециализированные эпителиальные клетки, которые участвуют в производстве и выделении веществ, необходимых для нормального функционирования органа. Это могут быть гормоны, ферменты, слизь и т. д. и клетки эпителия ЭпителийТип ткани, которая покрывает поверхность тела и выстилает внутренние полости и органы. кишечника регулярно обновляются: они живут всего несколько дней, поэтому процесс деления происходит постоянно. При этом могут возникнуть случайные мутации в молекуле ДНК. И чем чаще происходит деление, тем выше вероятность таких мутаций. Обычно «сломанные» клетки с нарушенной ДНК уничтожаются иммунной системой или отделяются в просвет кишки и выходят наружу с калом, но при ослабленном иммунитете они могут уцелеть.
Такие клетки начинают быстро делиться и со временем образуют полипы — доброкачественные новообразования. Они неагрессивны: медленно растут, не внедряются в кишечную стенку и не уничтожают здоровые клетки. Но со временем полип может мутировать и превратиться в раковую опухоль, которая постепенно разрушает кишечник. Этот процесс озлокачествления, перерождения доброкачественного новообразования в раковую опухоль называется малигнизацией.
До 80% случаев колоректального рака (в том числе и рака прямой кишки) связаны именно с полипами. Процесс их перерождения в злокачественную опухоль длится довольно долго — 5–8 лет. Если регулярно проводить профилактические обследования и вовремя удалять кишечные полипы, можно значительно снизить риск этого заболевания.
В 20% случаев раковые клетки образуются сразу, минуя стадию формирования полипов.
Американская актриса и модель Фэрра Фоссет 4 года боролась с раком прямой кишки и умерла в возрасте 62 лет
С развитием опухоли от неё постепенно отделяются клетки, которые проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, разносятся по всему организму и формируют метастазы — вторичные очаги рака.
На рак прямой кишки приходится 5% всех онкологических заболеваний, он примерно с одинаковой частотой встречается как у мужчин, так и у женщин. В 2021 году от рака прямой кишки умерло 15,9 тыс. россиян.
Обычно такие опухоли образуются у людей старше 60 лет, но, по данным Американского онкологического сообщества, в 15% случаев рак прямой кишки выявляют у пациентов младше 50 лет.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Факторы риска рака прямой кишки
На развитие рака прямой кишки влияют генетика, образ жизни, возраст. Часть из этих факторов можно скорректировать: отказаться от курения, поменять рацион, включить в своё расписание физическую активность.
Основные факторы риска рака прямой кишки:
- наследственность: в 3–5% случаев рак прямой кишки связан с заболеваниями, передающимися по наследству, самые распространённые из них — синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз;
- хронические заболевания аноректальной зоны: язвенный колит, болезнь Крона, геморрой, воспаление слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки (проктосигмоидит);
- доброкачественные опухоли (полипы) в кишечнике;
- неблагоприятный семейный анамнез: колоректальный рак выявляли у ближайших родственников;
- частые запоры, из-за которых в прямой кишке на долгое время задерживаются каловые массы;
- неправильное питание и ожирение;
- возраст старше 50 лет;
- вредные привычки — курение, злоупотребление алкоголем;
- заражение канцерогенными штаммами вируса папилломы человека;
- сидячий образ жизни, недостаток физической активности;
- работа на вредных производствах и жизнь в экологически неблагополучных районах.
Симптомы рака прямой кишки
Симптомы рака кишечника зависят от вида новообразования, стадии болезни, общего состояния пациента. Опухоль может в течение нескольких лет прогрессировать, практически никак себя не проявляя. А появившиеся на поздней стадии симптомы легко спутать с признаками других заболеваний.
Самый распространённый симптом рака прямой кишки — кровь в кале. При дефекации слизистая оболочка в месте расположения опухоли или сама опухоль травмируется, и в каловых массах можно обнаружить небольшие сгустки или прожилки крови. Поскольку выделяется она в крайне малом количестве, заметить её сложно. Достоверно выявить скрытую кровь в кале позволяют лабораторные анализы. Но этот симптом может указывать не только на злокачественную опухоль, но и на другие заболевания — неспецифический язвенный колит, геморрой, повреждение слизистой оболочки или сосудов не только кишечника, но и верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поэтому при выявлении крови в кале человека направляют на дополнительные обследования. На более поздних стадиях развития рака при дефекации выделяется слизь с примесью крови.
По мере развития заболевания может нарушиться работа кишечника. У человека возникают регулярные запоры или, наоборот, диарея, он испытывает частые (до 10–15 раз в сутки) позывы к дефекации, после посещения туалета остаётся ощущение неполного опорожнения кишечника.
Если опухоль образовалась в нижней части прямой кишки, человек испытывает боль, которая усиливается при ходьбе и сидении на твёрдых поверхностях
На более поздних стадиях развития рака опухоль может перекрыть просвет кишки, возникает частичная или полная непроходимость кишечника, которая проявляется задержкой стула в течение нескольких дней, схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой.
У человека ухудшается общее самочувствие: он быстро утомляется, чувствует себя сонливым и обессилевшим, резко и без видимых причин худеет. По мере разрастания опухоли и усиления кровоточивости может развиться анемия, которая проявляется слабостью и быстрой утомляемостью, бледностью кожи, ухудшением состояния кожи и волос, нарушением координации движений.
Классификация и стадии развития рака прямой кишки
В зависимости от локализации опухоли выделяют нижнеампулярный, среднеампулярный и верхнеампулярный рак прямой кишки. По типу роста опухоли рак подразделяют на экзофитный и эндофитный. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки, эндофитные образования развиваются в толще кишечных стенок.
Также при классификации рака прямой кишки учитывают строение опухоли.
Виды рака прямой кишки по строению опухоли:
- аденокарцинома — разновидность карциномы (самого распространённого вида рака). Злокачественное новообразование состоит из мутировавших клеток железистого эпителия, выявляется в 75–80% случаев рака прямой кишки;
- плоскоклеточный рак чаще всего образуется в нижних отделах кишки, в районе анального канала, его образованию может способствовать вирус папилломы человека. Плоскоклеточный рак склонен к раннему метастазированию;
- перстневидноклеточный рак получил своё название за то, что по строению клетка опухоли похожа на перстень;
- скиррозный рак встречается редко, опухоль развивается из соединительной ткани и локализуется обычно в верхних отделах кишки;
- меланома — самый редкий вид рака прямой кишки, опухоль локализуется в прианальной зоне и быстро метастазирует;
- солидный рак: опухоль формируется из клеток железистого эпителия, отличается высокой твёрдостью, агрессивным ростом и склонностью к метастазированию.
При описании, диагностике и лечении опухоли большое значение имеет стадия заболевания. От того, на какой стадии выявлен рак, во многом зависят прогноз и продолжительность жизни человека.
Стадии развития рака:
- I стадия. Опухоль размером до 2 см, метастазов нет. Заболевание практически никак себя не проявляет;
- II стадия. Опухоль размером до 5 см, не проросла сквозь кишечную стенку. Метастазы одиночные или отсутствуют, появляется болевой синдром;
- III стадия. Опухоль больше 5 см проросла сквозь стенки кишечника, множественные метастазы в лимфоузлах. Человек чувствует хроническую слабость, теряет вес;
- IV стадия. Обширная опухоль даёт метастазы в отдалённые органы: органы брюшной полости, печень, кости, головной мозг.
Осложнения рака прямой кишки
Разрастаясь, опухоль приводит к многочисленным осложнениям. На II–III стадии рака прямой кишки человек начинает испытывать боль в области малого таза — сначала периодически, а потом постоянно. Часто, разрастаясь в просвет кишки, новообразование перекрывает его, вызывая кишечную непроходимость. Основная опасность этого состояния — некроз тканей кишки, который может вызвать воспаление (перитонит) или разрыв стенки кишки и выход её содержимого в стерильную брюшную полость.
Рак прямой кишки часто распространяет метастазы в лимфатические узлы, печень, лёгкие, предстательную железу у мужчин, а у женщин — в матку, яичники, маточные трубы. В более редких случаях метастазы могут образоваться в костях, головном мозге.
Ухудшение работы желудочно-кишечного тракта, потеря аппетита и регулярная, хоть и небольшая кровопотеря приводят к истощению и анемии.
Диагностика рака прямой кишки. К какому врачу обращаться
Диагностикой и лечением онкологических заболеваний занимается врач-онколог. Но чаще всего к нему попадают по направлению других врачей. При подозрении на любой сбой в работе кишечника следует обратиться к врачу общей практики или к терапевту, который назначит необходимые минимальные обследования и при подозрении на заболевание прямой кишки направит на консультацию к колопроктологу. Именно этот специалист занимается лечением патологии толстой кишки. Он сможет поставить предварительный диагноз. Если подозрение на рак не подтвердится (например, причиной болезненных ощущений и крови в кале стал геморрой), колопроктолог продолжит вести пациента. Если по результатам обследования станет ясно, что у человека злокачественное новообразование, врач направит пациента в онкодиспансер для дальнейшей диагностики и лечения.
На приёме врач выслушивает жалобы пациента, уточняет симптомы и выясняет семейный анамнез. Специалист узнаёт, какой у пациента рацион, есть ли вредные привычки, диагностировались ли у его ближайших родственников полипы, колоректальный рак.
После этого врач проводит осмотр и пальцевое ректальное исследование. Это простейший метод, позволяющий выявить патологические образования в прямой кишке. Пациент становится в коленно-локтевую позу, а врач вводит палец в прямую кишку и на ощупь оценивает состояние её стенок и наличие образований. Для более точной диагностики и выбора метода лечения назначают лабораторные и инструментальные исследования.
Инструментальная диагностика
Золотой стандарт ранней диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований в кишечнике — колоноскопия. Эта процедура проводится как под наркозом, так и без него. Пациенту вводят в прямую кишку через анус гибкую трубку (колоноскоп), на конце которой расположена миниатюрная камера, с помощью которой можно выявить различные изменения слизистой и образования толстой кишки. При необходимости во время колоноскопии можно отделить (отщипнуть) небольшой кусочек тканей опухоли или полипа специальными миниатюрными щипцами для последующего гистологического анализа.
Колоноскопия позволяет определить размеры опухоли, её месторасположение, выполнить биопсию для гистологического исследования
Если провести колоноскопию невозможно, выполняют ирригоскопию. Для этой процедуры в прямую кишку пациента с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество, а потом делают серию рентгеновских снимков.
Для более точной оценки размеров, локализации опухоли и глубины её прорастания в стенку кишечника выполняют магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза. С помощью этого метода врач получает фотографии послойных срезов тканей, что позволяет максимально точно рассмотреть опухоль и её структуру, а также выявить метастазы в регионарных лимфоузлах Регионарные лимфоузлыЛимфатические узлы, которые отводят лимфу из области вокруг опухоли..
При подозрении на метастазы в брюшной полости проводится компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и КТ или рентгенография органов грудной клетки. Чаще всего рак прямой кишки метастазирует в лимфоузлы, печень, лёгкие и надпочечники.
Перед хирургической операцией рекомендуется пройти дополнительные обследования: ЭКГ, исследование функции дыхания, при необходимости — консультацию с узкими специалистами (кардиологом, невропатологом, эндокринологом).
Лабораторная диагностика
Анализ кала на скрытую кровь — основное лабораторное исследование, которое позволяет на ранних стадиях заподозрить рак прямой кишки. Его рекомендуется ежегодно сдавать всем людям старше 50 лет, а также тем, кто находится в группе риска по этому заболеванию.
Однако положительный результат указывает не только на онкологические заболевания. Кровь в кале может появиться при болезни Крона, геморрое, воспалении слизистой оболочки кишечника. Чтобы уточнить диагноз, назначается колоноскопия.
Оценить состояние здоровья пациента помогают общий и биохимический анализ крови и коагулограмма — исследование, позволяющее определить, насколько хорошо работает свёртывающая система крови. При большинстве онкологических заболеваний свёртываемость крови повышается, что приводит к образованию тромбов в сосудах.
Тем, у кого есть родственники с диагнозом «колоректальный рак» (особенно если его диагностировали до 50 лет), рекомендуется пройти молекулярно-генетические исследования, чтобы выявить наследственные заболевания, ассоциированные с раковыми опухолями.
Это синдром Линча — заболевание, при котором возникают мутации в генах, ответственных за уничтожение аномальных клеток. Также причиной рака прямой кишки может стать наследственный аденоматозный полипоз и MutYH-ассоциированный полипоз. В зависимости от результатов этих исследований подбирается тактика профилактики или лечения рака.
Этот генетический тест проводят по венозной крови, поэтому исследования на определение мутаций, связанных с колоректальным раком (и в том числе раком прямой кишки), можно сдать не только после постановки диагноза, но и в профилактических целях — чтобы определить, входит ли человек в группу риска по этим онкологическим заболеваниям.
Если во время колоноскопии обнаруживают опухоль, врач отделяет от неё небольшую часть для исследования (проводит биопсию). Этот материал исследуют, чтобы выяснить, является ли новообразование злокачественным. Также на основе биопсии могут провести дополнительные генетические анализы, которые помогают подобрать максимально эффективную терапию. Это анализ на микросателлитную нестабильность Микросателлитная нестабильностьИзлишняя активность небольших участков ДНК, из-за которой возрастает риск мутаций и развития рака. (MSI), исследования на мутации в генах KRAS, NRAS, BRAF и HER2. Они показывают, насколько восприимчива опухоль к тому или иному виду препаратов.
Оценить динамику лечения рака и выявить рецидивы помогает исследование уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА).
Лечение рака прямой кишки
На основании результатов лабораторных анализов, инструментальных исследований и биопсии составляется план лечения. Выбор тактики лечения зависит от стадии развития и вида опухоли, наличия метастазов, наследственности, состояния пациента.
Хирургический метод лечения
Согласно клиническим рекомендациям, основной метод лечения рака прямой кишки хирургический, за исключением случаев плоскоклеточного рака — его эффективнее лечат с помощью лучевой терапии.
В зависимости от показаний возможны следующие виды операций:
- лапароскопическая — операция проводится через небольшие разрезы на передней брюшной стенке, в брюшную полость вводятся специальные инструменты, которыми хирург манипулирует под контролем видеокамеры;
- трансанальная — манипуляции хирургическими инструментами проводятся через задний проход под контролем видеокамеры.
Во время операции удаляется опухоль, чаще всего с участком кишки, на котором она расположена, а также лимфатические узлы, собирающие лимфатическую жидкость от прямой кишки. При наличии метастазов в других органах принимается решение об их удалении, если их немного.
Другие методы терапии
При необходимости хирургическое вмешательство сочетают с другими методами лечения — лучевой терапией, химиотерапией, таргетной терапией.
При химиотерапии в кровоток пациента с помощью капельниц вводят лекарственные препараты. По сути они являются клеточными токсинами, которые губительно действуют на раковые клетки. Но также они негативно влияют и на здоровые ткани организма, поэтому при химиотерапии так много тяжёлых побочных эффектов: снижение иммунитета, нарушение пищеварения, тошнота и рвота, выпадение волос.
Химиотерапию могут назначить как до операции, так и после неё
Лучевая терапия, или радиотерапия, — метод терапии, при котором на раковые клетки воздействуют рентгеновскими лучами и электромагнитным излучением. Они повреждают ДНК раковых клеток, замедляя развитие опухоли или уничтожая ее.
Таргетные препараты помогают прицельно выявлять и уничтожать злокачественные клетки, что делает её более щадящей, чем химиотерапия. Они выявляют определённые ферменты или белки, свойственные раковым новообразованиям, и, используя их как мишени, уничтожают клетки опухоли.
В качестве дополнения к любым видам лечения может применяться иммунотерапия, которая активизирует собственный иммунитет человека для борьбы с раковыми клетками.
Варианты лечения рака в зависимости от стадии
Осложнения после лечения рака прямой кишки
В некоторых случаях врачам приходится удалять большую часть кишки, выводя её конец на брюшную стенку. Хирурги формируют искусственный свищ для выхода кала (колостому), которая может быть как постоянной, так и временной, необходимой на то время, пока кишечник восстанавливается после операции.
Пациенты, которые перенесли колоноскопию, вынуждены использовать калоприёмник — специальный мешок, который герметично крепится вокруг стомы
Наличие колостомы значительно снижает качество жизни пациента: выделение каловых масс из организма невозможно контролировать, необходимо придерживаться определённого рациона, стома требует тщательного ухода и регулярной замены или опорожнения калоприемника, любые привычные сферы жизни (работа, спорт, личная жизнь) требуют дополнительных усилий. В онкодиспансерах проводят специальные занятия, на которых пациентов учат ухаживать за колостомой и помогают привыкнуть к особенностям жизни с ней.
Кроме того, к распространённым осложнениям после лечения такого вида рака относят хроническое расстройство дефекации, расстройство мочеиспускания, эректильную дисфункцию, сужение просвета кишки в области резекции.
Инвалидность при раке прямой кишки
Онкологическое заболевание даёт право на получение инвалидности. Критерии и условия получения инвалидности при выявлении рака подробно изложены в Приказе Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Группа инвалидности зависит от локализации и размера опухоли, темпа её роста, поражения лимфоузлов, наличия метастазов, прогноза, вида и объёма лечения, осложнений и других факторов. Решение о том, какую группу инвалидности присвоить, принимают эксперты медико-социальной экспертизы на основе медицинских документов.
Диспансерное наблюдение
После завершения лечения пациент должен постоянно находиться под медицинским наблюдением. Это позволит вовремя выявить возможные осложнения и рецидивы заболевания.
Первые год-два рекомендуется проводить обследование раз в 3–6 месяцев, в период 3–5 лет после операции нужно показываться врачу раз в 6–12 месяцев. Если с момента лечения прошло более 5 лет, обследование проводят ежегодно или, по рекомендации врача, только при наличии жалоб.
Манипуляции, которые включают в послеоперационное обследование:
- пальцевое исследование прямой кишки;
- анализ на уровень ракового эмбрионального антигена в крови;
- колоноскопия через 1 и 3 года после операции, а при выявлении полипов — ежегодно;
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
- рентгенография органов грудной клетки;
- КТ органов брюшной полости и грудной клетки проводится спустя 12–18 месяцев после операции однократно.
Прогноз рака прямой кишки
Прогноз после удаления опухоли прямой кишки во многом зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание. В большинстве источников оценивают прогноз колоректального рака в целом (в эту группу онкологических заболеваний входит рак прямой кишки).
При выявлении опухоли на I и II стадии и отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость пациентов составляет 91%. То есть 91 пациент из 100 после проведённой операции живёт 5 лет и более. Если опухоль успела распространиться на окружающие ткани, появились метастазы в регионарных лимфоузлах (II–III стадия), пятилетняя выживаемость составляет 72%. На IV стадии этот показатель стремительно снижается до 15%. Кроме того, нужно учитывать, что при позднем выявлении заболевания велика вероятность осложнений — кишечной непроходимости, перфорации кишечника, которые серьёзно осложняют жизнь пациента.
Сексуальная жизнь и фертильность при раке прямой кишки
Операции, связанные с удалением опухолей в прямой кишке, могут негативно отражаться на половой функции. Осложнения, влияющие на сексуальные возможности, не зависят от пола, в большей степени они связаны с возрастом и тяжестью заболевания. Половая дисфункция может быть вызвана физиологическими причинами (нарушение анатомии нервов и сосудов в области таза) и психосоциальными (депрессия, потеря уверенности в себе, страх рецидива заболевания, необоснованный, но распространённый страх заразить партнёра раком).
В каждом конкретном случае особенности интимной жизни и вопросы половой дисфункции необходимо обсудить с лечащим врачом. Он сможет порекомендовать, когда стоит возобновить сексуальную жизнь и какие предосторожности при этом следует соблюдать.
Вопрос о фертильности после лечения рака прямой кишки возникает не слишком часто: обычно это заболевание диагностируют у людей после 50 лет. Но случается, что рак прямой кишки выявляют у молодых мужчин и женщин. В таком случае операция и сопутствующая лучевая и химиотерапия могут привести к бесплодию. Сейчас существуют способы лечения, позволяющие сохранить репродуктивную функцию, но каждый случай рассматривается индивидуально.
Профилактика рака прямой кишки
Чтобы снизить риск развития рака прямой кишки, рекомендуется вести активный образ жизни, минимизировать стрессы, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, сбалансированно питаться, уменьшить в рационе долю продуктов из красного мяса, мясных полуфабрикатов, рафинированных продуктов. Также необходимо своевременно лечить инфекционные заболевания, избегать заражения вирусом папилломы человека, некоторые штаммы которого канцерогенны. Существует вакцина, которая позволяет выработать иммунитет против некоторых видов ВПЧ.
Очень важно регулярно проходить скрининговые обследования, которые позволяют выявить рак прямой кишки на ранних стадиях, когда он хорошо поддаётся лечению. Людям, входящим в группу риска (старше 45 лет, имеющим хронические заболевания кишечника, полипы, неблагоприятный семейный анамнез) рекомендуется ежегодно сдавать анализ кала на скрытую кровь, проходить пальцевое ректальное обследование, при необходимости — колоноскопию.
Если у ближайших родственников выявляли колоректальный рак (особенно до 50 лет), рак, связанный с синдромом Линча, семейный аденоматозный полипоз, целесообразно сдать анализы на генетическую предрасположенность к колоректальному раку.
Источники
- Рак прямой кишки : клинические рекомендации / Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по колоректальному раку», Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». 2020.
- Патофизиология : учебник / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. М., 2009.
- Андреев Д. А., Завьялов А. А., Кокушкин К. А., Давыдовская М. В. Современные таргетные препараты в терапии метастатического рака прямой кишки // Доказательная гастроэнтерология. 2018. № 7(2). С. 21–29.
- Карачун А. М., Петров А. С. Рак среднеампулярного отдела прямой кишки — какую операцию выбрать? — низкая передняя резекция прямой кишки // Злокачественные опухоли. 2013. № 2. С. 23–32.
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.219 № 585 «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Частые вопросы
врач-эксперт
